退職金請求書に記入する
退職金請求書は、枠内に黒のボールペンではっきりと記入してください。
枠線に重なっていたり文字の一部が欠けていると、OCRで正しく読み取りが行えないのでご注意ください。
修正の際は、二重線を引いて余白に記入してください。訂正印は不要です。
修正液や修正テープなどは使用しないでください。
※オンライン申請の場合は、1～ 3は被共済者用サイトで入力してください。4は以下を参考に証明を受けてください。
1.
1-1 「請求年月日」は、退職金請求書を提出（発送）する年月日を記入してください。
1-2 遺族請求の際は、被共済者の「死亡日」を記入してください。
※月、日は数字2桁で記入してください。
（例 3月→03、8日→08 と記入）
1-3 退職金を請求する人の郵便番号、住所、住所フリガナ、氏名、氏名フリガナ、日中連絡がとれる電話番号を記入してください。
※フリガナ記入欄に濁点を記入する場合は、濁点で1マスとしてください。
（例 「ガ」→「カ」と「〝」でマスを分けて記入）
※氏名フリガナの性と名の間は1マス空けて記入してください。
1-4 被共済者との続柄にチェックしてください。
1-5 共済手帳の表紙に印字されている内容を記入してください。
※「共済手帳紛失又は棄損による再交付申請書」を提出している場合は、冊目と交付年月を記入する必要はありません。
※共済手帳の氏名の漢字やフリガナが住民票と相違している場合は、「被共済者氏名等変更届（様式018号）」を提出してください。
1-6 被共済者の性別、生年月日を記入してください。
1-7 被共済者の職種に該当する番号を記入してください。
1-8 「7」と記入してください。
2.
漁業協同組合・ネットバンクは指定いただくことができません。
2-1 「振込先金融機関」は、請求人ご本人名義の普通預金口座を指定してください。
口座名義人はカタカナ氏名で振込手続きを行いますので、通帳等に記載されているカタカナ氏名を記入してください。
2-2 「金融機関コード」「店舗コード（店番号）」は、通帳やキャッシュカードに印字された番号を確認してください。
2-3 口座確認の提出書類として、下記いずれかの書類を提出してください。
※コピー機に原稿の置忘れがないよう、ご注意ください。
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通帳のコピーを提出する場合
通帳表紙と表紙をめくった見開き部分をコピー
キャッシュカードのコピーを提出する場合
金融機関名、店舗コード（店番号）、口座名義人、口座番号の確認できる面をコピー
クレジットカードを兼ねたキャッシュカードのコピーを提出する場合
金融機関名、店舗コード（店番号）、口座名義人、口座番号の確認できる面をコピー
コピーする際、クレジットカード番号（数字16桁）とセキュリティコード（数字3桁）は見えないようにマスキングしてください。
紙の通帳が発行されない口座の場合
紙の通帳が発行されない口座を指定する場合は、金融機関名、支店名（取引店）、口座名義人、普通預金口座の確認できるWEB口座の画面を印刷したもの
3．遺族請求のときは、提出する必要はありません
4. 事業主の証明は必要はありません。
